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Choix Ski ou Snowboard

Ski Alpin

Ski Nordique

Snowboard

Lieu de Naissance

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Certificat Médical pour la pratique du ski et/ou du snowboard

Niveau ACQUIS

Arrêt de Bus

Enfants du LYNRED

OUI

Enfant de Horizon Saint Jo

Oui

Arrêt de bus - Stages

Carte Tatoo - Numéro

Pass'Region - Numéro

Niveau Acquis Compétition Chamois

Commentaire_Medical

J'autorise le VSM à prendre des photos de mon enfants sur les pistes (partage avec les familles)

NON

OUI

J'autorise mon enfant à faire partie du VSM

NON

OUI

Le lieu d'évacuation en milieu hospitalier peut être décidé par un cadre du VSM en cas d'accident

Oui

Les garanties d’assurance de la Licence carte neige sont disponibles sur la site ffs.fr

Oui

DEPUIS 1 AN - Es-tu allé (e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu été opéré(e) ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu beaucoup maigri ou grossi ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s’était passé ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu reçu un choc qui t’a obligé à interrompre un moment une séance de sport ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Non

Oui

Te sens-tu très fatigué(e) ?

Non

Oui

As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?

Non

Oui

Sens-tu que tu as moins faim ? Que tu manges moins ?

Non

Oui

Te sens-tu triste ou inquiet ?

Non

Oui

Pleures-tu plus souvent ?

Non

Oui

Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?

Non

Oui

Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?

Non

Oui

Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?

Non

Oui

Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Non

Oui

Quelqu’un dans votre famille a-t-il eu une maladie cœur/cerveau, ou est-il décédé avant 50 ans ?

Non

Oui

Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?

Non

Oui

Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - Un membre de votre famille est-il décédé d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - Avez-vous eu une douleur à la poitrine, palpitations, essoufflement ou malaise ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - Avez-vous eu une perte de connaissance ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - Avez-vous repris sans l’accord d’un médecin, aprés une intéruption médicale de 30j/+ ?

Non

Oui

DEPUIS 1 AN - Avez-vous débuté un traitement de longue durée ? (hors contraception et allergies)

Non

Oui

Avez-vous rencontré un problème osseux, articulaire ou musculaire durant les 12 derniers mois ?

Non

Oui

Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

Non

Oui

Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Non

Oui

Inscription

Informations Complémentaires

Informations complémentaires pour les mineurs

Questionnaire de santé - Loisir (obligatoire pour les mineurs)

Questionnaire de santé - Compétition (obligatoire pour les mineurs)

Communication